Test du sommeil – Polysomnographie et polygraphie respiratoire

Polysomnographie (PSG)

• Le diagnostic définitif permettant d’établir la présence d’apnée du sommeil repose sur l’évaluation clinique lors d’un test du sommeil et d’une polysomnographie (PSG). Ce test standardisé est reproductible et validé en recherche et cliniquement et est la méthode de référence pour diagnostiquer l’apnée du sommeil. ⁽²⁾
• La polysomnographie nocturne est l’examen le plus complet et demeure celui de choix pour évaluer les troubles respiratoires du sommeil. Ceci requiert cependant un technicien, doit être fait dans un laboratoire ou une clinique spécialisée dans l’évaluation du sommeil à l’aide d’un appareillage lourd.
• La PSG consiste en une nuit d’enregistrements de différents paramètres pendant une durée d’au moins 6 heures.
• Ce test complet permet de diagnostiquer plusieurs types de troubles du sommeil, dont le syndrome d »apnée (obstructive) du sommeil (SAOS), le syndrome des jambes sans repos et la narcolepsie.
• Des électrodes placées sur la tête, le visage, la poitrine et les jambes permettent d’évaluer plusieurs paramètres neurophysiologiques et respiratoires tels que :
  • la respiration (rythme respiratoire, analyse des sons trachéaux),
  • la mesure du débit aérien oro-nasal,
  • la mesure du CO2 expiré,
  • la saturation sanguine en oxygène,
  • le ronflement,
  • la fréquence cardiaque (ECG).

On peut aussi y mesurer :

• la position et les mouvements du dormeur,
• les mouvements oculaires (EOG – électro-occulographie),
• le sommeil; les différents stades de sommeil et la durée totale des périodes d’éveil et le nombre de micro-éveils,
• l’activité cérébrale (EEG – électroencéphalogramme),
• l’activité musculaire des jambes et du menton à l’aide d’un électromyogramme (EMG).

• La littérature médicale s’est basée sur la polysomnographie pour l’élaboration de diagnostics, l’évaluation des complications, la prise de décision de traiter et le choix des approches thérapeutiques.⁽²⁾
• La PSG permet également de confirmer l’efficacité des approches thérapeutiques comme;
  • l’utilisation d’orthèses d’avancement mandibulaire,
  • l’utilisation d’un appareil à pression positive (PPC ou CPAP),
  • et les chirurgies d’avancement des mâchoires. ⁽²⁾

Un oxymètre placé au bout d’un doigt permet de d’évaluer les variations du taux d’oxygène dans le sang qui se produisent pendant les épisodes d’apnées du sommeil et autres problèmes respiratoires.

Un test du sommeil est essentiel pour confirmer un diagnostic. La polysomnographie permet de planifier le traitement en fonction du diagnostic et de suivre l’évolution ou la régression du trouble identifié. Elle permet aussi, lorsqu’elle est répétée après le début d’une thérapie, de vérifier l’efficacité du traitement en comparant les nouvelles valeurs à celles obtenues avant le début du traitement.

Il existe aussi des systèmes portables qui permettent d’effectuer des tests plus simples pouvant être faits à domicile et aider à confirmer une suspicion de trouble respiratoire du sommeil comme le SAHS (syndrome d’apnées-hypopnées du sommeil). La polygraphie respiratoire et l’oxymétrie nocturne sont de tels tests.

Polygraphie cardiorespiratoire du sommeil (PCRS)

• Il existe une version plus simple de test du sommeil qui mesure moins de signaux appelée une polygraphie cardiorespiratoire.
• Cette polysomnographie simplifiée n’évalue pas les paramètres physiologiques, et sert principalement explorer les troubles respiratoires du sommeil. Ce n,est pas un test de dépistage mais un test diagnostique simplifié.
  • Elle ne permet pas de distinguer entre l’apnée obstructive du sommeil et l’apnée centrale du sommeil.
  • Elle ne permet pas de diagnostiquer d’autres troubles reliés au sommeil comme les mouvements des membres inférieurs, l’apnée centrale du sommeil, les troubles du comportement en sommeil paradoxal, etc. De plus, l’insomnie peut interférer avec les résultats. ⁽²⁾
• À l’aide de différents récepteurs ce test permet de mesurer et d’enregistrer, sans s’y limiter :
  • La saturation d’oxygène et fréquence cardiaque;
  • Le débit respiratoire;
  • L’effort thoracique;
  • L’effort abdominal;
  • La position du corps.
• Un appareil utilisé fréquemment par les laboratoires et cliniques du sommeil est l’appareil Embletta™,  qui est un polygraphe ambulatoire sous  forme d’un petit appareil portatif de la grosseur d’un iPod.
• Ce test ne doit pas être considéré comme un test de dépistage. Il n’est pas indiquée si une AOS légère est suspectée et est peu validée chez les personnes âgées, la femme et les patients minces et les enfants. Il peut être utilisé pour confirmer la présence d’AOS chez des personnes présentant un contexte clinique approprié et ayant une probabilité élevée ou modérée d’AOS.  La méthode de référence par excellence demeure toujours la polysomnographie  (PSG). ⁽²⁾
• À noter que la PCRS ne peut remplacer une évaluation médicale complète et que des résultats positifs, sans évaluation médicale, ne permettront pas d’établir un diagnostic d’apnée obstructive du sommeil. ⁽²⁾

L’oxymétrie nocturne (saturométrie nocturne)

• Plusieurs maladies, comme la broncho-pneumopathie chronique obstructive, l’insuffisance cardiaque décompensée et le syndrome d’apnées-hypopnées du sommeil (SAHS) peuvent occasionnent des désaturations nocturnes en oxygène. ⁽¹⁾
• Une oxymétrie de pouls nocturne utilise un appareil simple placé sur le bout d’un doigt et qui permet d’évaluer la saturation fonctionnelle d’oxygène du sang par une mesure optique indolore. La mesure de la saturation en oxygène du sang indique le pourcentage de l’hémoglobine porteuse d’oxygène dans le sang.
• L’appareil est porté pendant une nuit et les données sont enregistrées dans l’appareil afin d’être interprétées informatiquement par la suite.
• Ceci permet un dépistage facile qui peut mener, selon les résultats obtenus, à une évaluation plus complète si nécessaire.

Tests de dépistage?

À noter que, selon Collège des médecins du Québec (2), on ne peut référer à des « tests de dépistage » pour l’apnée du sommeil en parlant de la polygraphie cardiorespiratoire du sommeil (PCRS), de l’oxymétrie ou de l’échelle de somnolence d’Epworth.

• La polygraphie cardiorespiratoire du sommeil et un test diagnostique simplifié pouvant être fait à domicile,
• l’échelle de somnolence d’Epworth ne fait que quantifier la somnolence subjective (interprétée par le patient) qu’elle soit associée ou pas à un trouble du sommeil et,
• l’oxymétrie, bien que permettant de mesurer la saturation en oxygène du sang, n’est pas un bon test de dépistage car elle n’est pas assez sensible.

Seule une polysomnographie (PSG) peut être considérée comme un vrai test de dépistage et demeure la méthode de référence comme épreuve diagnostique pour confirmer ou infirmer la présence d’apnée du sommeil. Ce test doit être fait dans un laboratoire du sommeil.

Index d’apnées-hypopnées (IAH)

La polysomnographie permettra de quantifier les évènements respiratoires par heure et d’établir un index d’apnées-hypopnées (IAH).

• L’apnée est définie comme étant une interruption complète de la respiration ou du débit aérien naso-buccal pendant 10 secondes ou plus.
• L’hypopnée est une interruption partielle (réduction de 30% du débit aérien). Elle correspond une diminution de la saturation sanguine en oxygène d’au moins 3-4% sur une polysomnographie mais il n’existe pas de consensus sur la durée de cet évènement. Cependant, plusieurs acceptent une durée de 10 secondes comme référence pour l’hypopnée, tout comme pour l’apnée.

Note : Présentement, il n’existe pas de consensus parmi les spécialistes des troubles respiratoires du sommeil concernant la définition de l’hypopnée. Elle a été définie comme étant un évènement respiratoire anormal d’une durée minimale de 10 secondes causant  une réduction d’au moins 30 % du débit respiratoire ou des mouvements thoraco-abdominaux, par rapport à une valeur de base, et qui s’accompagne d’une désaturation en oxygène sanguin d’au moins 4 %. ⁽⁵⁾

Oxygène sanguin

• Une personne respirant normalement aura une saturation en oxygène de 96 à 98 %. Une valeur inférieure  à 95 %, occasionnera une hypoxémie.
• Une valeur approximative (moins précise) de la saturation en oxygène peut être obtenue à l’aide d’un oxymètre de pouls qui mesure la saturation à l’aide d’un petit appareil placé au bout d’un doigt. Des valeurs entre 95% et 100% sont alors considérées normales tandis que moins de 90% est considéré comme bas. (www.mayoclinic.com)

Le seuil du diagnostic de l’IAH est controversé mais les pneumologues s’entendent qu’un IAH :

• de plus de 15 évènements/heure est signe de présence de la maladie,
• de plus de 30/hre devrait nécessiter un essai de traitement (CPAP – titration), peu importe les symptômes manifestés par le patient,
• inférieur à 30/hre; l’essai de traitement devrait se faire chez les personnes présentant des symptômes,
• entre 0 et 5 est considéré normal.

Rapport de laboratoire pour un test du sommeil

Les laboratoires privés ou associés à un hôpital ou un CLSC font interpréter les résultats du test du sommeil par un pneumologue.

Les rapports qui sont produits utilisent généralement les  critères d’évènements respiratoires suivants :

• Épisode d’une durée d’au moins 10 secondes avec :
  • une diminution du débit ou de l’amplitude respiratoire :
    • ≥90% (apnée),
    • ≥50% ou + (hypopnée),
  • ou associé à une chute de ≥4% de la saturation en oxygène,
  • ou la présence d’un micro-éveil (mesuré par EEG (électro-encéphalogramme) ou autonomique (augmentation du pouls de ?5 bpm ou battements par minute)),
  • HRVAS (haute résistance des voies respiratoires supérieures); ceci indique augmentation de l’effort respiratoire (limitation inspiratoire du débit) sans diminution significative et dont la normalisation est associée  à la présence d’un micro-éveil EEG ou anatomique (augmentation du pouls de 5 bpm).

Classes de sévérité de l’apnée obstructive du sommeil

L’American Society of Anesthesiologists (ASA) et l’American Academy of Sleep Medecine (AASM) ont établi des critères basés sur le nombre d’évènements d’apnées et hypopnées (IAH) décrivant la sévérité de l’apnée obstructive du sommeil. Le tableau suivant indique le nombre d’épisodes d’apnée et d’hypopnées par heure.

Un IAH  entre 0 et 5 est considéré normal.

Exemple de graphiques obtenus lors d’une polysomnographie quantifiant tous les paramètres décrits précédemment en fonction du temps pendant la nuit de test.

Comment passer une polysomnographie ou un test du sommeil?

• Une prescription ou ordonnance médicale  est nécessaire pour passer une polysomnographie. Elle peut être rédigée par votre médecin de famille, un pneumologue, ORL, etc.  Certains dentistes, orthodontiste et autres spécialistes dentaires peuvent aussi rédiger une telle ordonnance.
• Cet examen qui permettra d’identifier des anomalies du sommeil de type respiratoire (principalement des apnées ou hypopnées du sommeil) nécessite d’enregistrer certains paramètre pendant une nuit de sommeil (au moins 6 heures).
• Le test peut être fait à l’hôpital, dans certaines cliniques privées ou de façon ambulatoire à votre domicile pour les tests plus simples (polygraphies).
• Au Québec :
  • Les tests faits en milieu hospitalier sont couverts par la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ) mais les périodes d’attentes peuvent être très longues, parfois plus d’une année selon les endroits. Le degré d’urgence sera déterminé par le médecin, pneumologue, etc.
  • À Sherbrooke, les polysomnographies complètes en laboratoire sont faites au CHUS Hôtel-Dieu.
  • Les tests à domicile peuvent être administrés par l’entremise du CLSC d’appartenance du patient (attente de 3 à 6 mois selon l’établissement, couvert par la RAMQ).
• Le délai dans les cliniques privées est très court (quelques jours ou semaines) mais ces tests ne sont pas couverts par la RAMQ. Ils  sont cependant par plusieurs assurances médicales privées et le coût est remboursé à ± 80% et parfois complètement.
• Le coût pour une  polygraphie respiratoire ambulatoire (à domicile) est approximativement 500$ tandis que celui d’une polysomnographie complète en laboratoire est de 1500$ (peut varier selon les cliniques).
• Peu importe où est fait le test du sommeil, les résultats seront interprétés par un pneumologue et acheminés au médecin ou dentiste ayant rédigé l’ordonnance avec des recommandations (utilisation d’un CPAP, d’une orthèse d’avancement mandibulaire, etc.).

Faut-il une prescription médicale (ordonnance) pour utiliser une orthèse d’avancement mandibulaire?

OUI…   cela nécessite un diagnostic médical posé par un médecin.

Pour en savoir plus sur le traitement de l’apnée du sommeil et l’utilisation d’une orthèse d’avancement mandibulaire.

Références :
santesommeil.com, Laboratoire Médical Biron, – www.mayoclinic.com
⁽¹⁾ Rev Med Suisse 2009;5:1890-1894 – Oxymétrie nocturne au cabinet du médecin de premier recours.

(2) Apnée  obstructive du sommeil et autres troubles respiratoires du sommeil, Guide d’exercice du Collège des médecins du Québec. Mars 2014
⁽⁵⁾  Directives de la Société canadienne de thoracologie : Diagnostic et traitement des troubles respiratoires du sommeil de l’adulte. Can Respir J Vol 14 No 1 January/February 2007